北京积水潭医院骨肿瘤科 徐海荣 黄真
病例要点
含重组人血管内皮抑制素（恩度）方案新辅助化疗+手术+术后含重组人血管内皮抑制素方案化疗治疗骨肉瘤肺转移患者效果显著。
病例简介
患者男性，14岁，2015年4月患者无明显诱因出现左大腿远端钝痛，伴局部轻度肿胀，行走后疼痛加重，休息可稍好转。就诊当地医院，行影像学检查提示“左股骨远端病变”，为进一步诊治转诊至我院。发病以来，饮食睡眠好，大小便如常。
2015年4月14日，初诊局部影像学提示：左股骨远端骨肉瘤（图1）。
图1 2015年4月14日初诊局部
2015年4月17日初诊肺CT检查提示：双肺多发转移瘤（图2）。
图2 2015年4月17日肺CT检查提示肺转移
2015年4月22日初诊全身骨扫描评估提示为单发骨病灶（图3）。
图3 单发骨病灶
诊断
左股骨远端骨肉瘤Ⅲ期（Enneking分期）
治疗
新辅助化疗
2015年5月至2015年7月行新辅助化疗2月余（联合重组人血管内皮抑制素），方案如下表：
新辅助化疗2个月余，疼痛减轻，周径差缩小，从5 cm缩小为2.5 cm（图4）。
图4 新辅助化疗前后病灶变化
新辅助化疗2个月余X线评估示，疗效评估良好（图5）。
图5 新辅助化疗前后X线评估
新辅助化疗2月余CT评估示，股骨肿瘤边界较前清晰，伴成骨增加；肺部结节明显缩小（图6）。整体评价疗效好。
图6 新辅助化疗前后CT评估
手术治疗
2015年7月23日行瘤段截除、人工假体置换术（图7）。
图7 2015年7月23日行瘤段截除、人工假体置换术
术后辅助化疗
术后辅助化疗12次，方案如下表：
2016年10月18日，最后一次随访，肺转移灶维持接近完全缓解（CR），无进展生存期（PFS）维持15个月（图8）。
图8 随访CT检查
病例解析：如何选择治疗方案？
近20年来，骨肉瘤患者生存期无明显提高，传统化疗药治疗骨肉瘤疗效肯定，但很难继续提高生存率，化疗药物与抗血管生成治疗联合能否提高疗效？
我院开展的动物实验研究表明，化疗联合重组人血管内皮抑制素的抑瘤率达到64.8%，效果显著优于单药。基于此，我们开展了一项临床研究，从2008年1月至2012年4月入组了330例骨肉瘤患者，其中对照组272例，重组人血管内皮抑制素治疗组58例。
对照组采用《经典型骨肉瘤临床诊疗专家共识》推荐的治疗方案治疗，具体为MTX 10 g/m2 d1+IFO 3 g/m2 d1~5+DDP 120 mg/m2 d1+ADR 30 mg/m2 d1~3。如手术为保肢，术前化疗2~4个周期，术后化疗12~18个周期；如为截肢，不进行术前化疗，手术后进行12~18个周期化疗。
重组人血管内皮抑制素治疗组方案为化疗基础上联合重组人血管内皮抑制素治疗，其中化疗方案与对照组相同。如手术为保肢，在术前第一次化疗同时给予重组人血管内皮抑制素治疗；如截肢，术后2周开始重组人血管内皮抑制素治疗。重组人血管内皮抑制素给药方法为15 mg d1~14，间隔7天后进行下一周治疗，每3周为1个治疗周期，共进行4个周期。重组人血管内皮抑制素加入500 ml生理盐水中，匀速静脉点滴，滴注时间为3~4 h。
结果显示，对照治疗组1年，2年和3年无远处转移生存率（DMFS）分别为79%，70%和65%，恩度治疗组分别为93%，86%和77%，差异具有统计学意义（P=0.045）。对照治疗组1年，2年和3年疾病无进展生存率（PFS）分别为76%，66%和60%，恩度治疗组分别为90%，83%和74%，差异具有统计学意义（P=0.025）。
因此，该患者选择了上述治疗。
小结：
骨肉瘤是小瘤种，迄今发表文献较少，我们共搜索到2007-2015年发表的中文文献11篇，2011-2016年发表的英文文献4篇。2014年《癌症治疗综述》[Cancer Treat Rev 40(4):523-32]发表的一篇文章中提到了唯一一个中国原研骨肉瘤治疗药物重组人血管内皮抑制素，值得祝贺。在未来骨肉瘤的治疗中，尚需多学科专家共同努力。
北京积水潭医院骨肿瘤科 牛晓辉教授
骨肉瘤是最常见的原发恶性骨肿瘤，直至今日，其治疗依然是骨肿瘤专业最具挑战性的课题之一。尽管上世纪70年代开始的阿霉素、甲氨喋呤等药物大剂量化疗极大地提高了总生存率，但近30多年来，虽经过不懈努力，但生存率很难再有突破性的进展，其原因是仍有大约30-50%的骨肉瘤患者出现不可控制的肺转移。因此，提高骨肉瘤生存率的关键是降低肺转移的发生。
在骨肉瘤的基础研究中，有学者发现骨肉瘤患者术后全身促血管生成因子活性增加和血管生成抑制因子的活性减少与术后肺转移的发生存在明显的正相关，而更为直接的证据是，在裸鼠身上进行的实验证实围手术期给予抗血管生成治疗可以明显减少术后肺转移的发生。但是围手术期应用抗血管生成药物治疗，并以无远处转移生存作为研究终点是一个有益的尝试。
病例展示有其局限性，因为只是一个病例。重组人血管内皮抑制素的疗效判定仍然需要临床试验结果进行评价。在围手术期给予骨肉瘤患者重组人血管内皮抑制素治疗值得入组更多病例甚至进行多中心协作来进一步确定其疗效。
